Notificação de Violência contra Criança ou Adolescente

Nome da vítima (se não souber informar, deixe em branco.)

Idade aproximada da vítima

0 a 5 anos 6 a 11 anos 12 a 14 anos 15 a 17 anos Não sei informar

Sexo da vítima

Masculino Feminino

Tipo de violência

Física Sexual Psicológica/Moral Negligência/Abandono Outro

Descrição do tipo de violência

Local da ocorrência (bairro, rua, ponto de referência...)

Frequência

Ocorreu uma vez Acontece repetidamente Não sei informar

Possível autor (se souber)

Pai Mãe Padastro/Madrasta Namorado(a)/Ex-namorado(a) Conhecido Desconhecido Outro

Descrição do autor

Breve relato do que aconteceu (descreva de forma objetiva: o que, onde, quando, com que frequência)

Informações adicionais (opcional)

Declaração de ciência do tratamento de dados

Declaro ter ciência de que meus dados serão tratados pela Prefeitura Municipal com a finalidade específica de atender às minhas solicitações e prestar os serviços e informações solicitadas, de acordo com o Aviso de Privacidade